Síndrome pulmón-riñón: serie de 12 casos / Pulmonary renal syndrome: series of 12 cases

El síndrome pulmón-riñón es una entidad infrecuente, que comprende un gran espectro de patologías, como las vasculitis asociadas a ANCA y la enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular entre otras. Se describen en esta serie 12 casos donde las entidades más prevalentes fueron las antes mencionadas, observándose además un caso de lupus y uno de granulomatosis con poliangeítis, que se encuentran dentro de las causas menos frecuentes. La forma de presentación clínica inicial fue simultánea renal y pulmonar en 5/12 pacientes y renal en 7/12 de los mismos. El diagnóstico temprano de dichas patologías basándose en criterios clínicos, radiológicos, de laboratorio e histológicos, permite instaurar terapéuticas tempranas como la inmunosupresión y plasmaféresis, pudiendo prevenir complicaciones tales como las infecciones y la insuficiencia renal crónica terminal, siendo las primeras la principal causa de muerte (AU)

Pulmonary-renal syndrome is an infrequent condition. It includes a wide variety of conditions such as ANCA (antineutro-phil cytoplasmic autoantibody) associated with systemic vasculitis and anti-GBM (anti-glomerular basement membrane) disease among others. In this series we describe twelve cases, in which the most prevalent diseases were the above mentioned as well as one case of lupus and one of granulomatosis with polyangiitis (these being less frequent causes). The clinical presentation was both renal and pulmonary simultaneously in five of twelve patients and renal in seven of twelve patients. Early diagnosis of this condition on the basis of clinical, radiological, histological and analytic criteria allows early treatments such as immunosuppression and plasma exchange, thus avoiding complications such as infections (the main cause of death) and terminal chronic renal failure (AU)

Efectos adversos severos del Metimazol. Comunicación de dos casos y revisión de la literatura / Severe adverse effects of Methimazole. Communication of two cases and review of the literature

Los fármacos antitiroideos constituyen uno de los pilares del tratamiento del hipertiroidismo. En nuestro país solo se encuentra disponible el metimazol. Estas drogas han sido asociadas a múltiples reacciones adversas, la mayoría leves. Efectos adversos infrecuentes pero potencialmente letales como la agranulocitosis, hepatitis y el síndrome de artritis por antitiroideos, obligan a suspender el tratamiento. Comunicamos dos casos de complicaciones infrecuentes del tratamiento con metimazol.

Antithyroid drugs are one of the cornerstones in the management of hyperthyroidism. In our country, only methimazole is available. These drugs have been related to a variety of adverse reactions, most of them minor. Infrequent but potentially lethal side effects such as agranulocytosis, hepatitis and the antithyroid arthritis syndrome, demand drug cessation. We report two cases of infrequent complications of methimazole.

Utilidad de la punción lumbar en el paciente con síndrome confusional agudo y fiebre / Usefulness of the lumbar puncture in patients with acute confusional state and fever

Los estados confusionales agudos son motivo de consulta frecuente en pacientes añosos. Se evaluó la utilidad de la punción lumbar en pacientes con fiebre y síndrome confusional agudo (SCA) cuando existe un origen extrameníngeo que explique la fiebre. Criterios de inclusión: pacientes mayores de 50 años, de ambos sexos, con fiebre y SCA admitidos entre junio de 2005 y noviembre de 2006. Se excluyeron pacientes con infección por HIV o que hubieren estado internados en las últimas 72 horas. Se realizó punción lumbar (previa realización de TAC) y se analizó el líquido cefalorraquídeo (LCR). Se incluyeron 30 pacientes. 20 pacientes tuvieron una causa extrameníngea demostrada de la fiebre (66.6%). Se diagnosticaron 6 pacientes con meningitis (20%). El análisis bacteriológico directo del LCR fue positivo en 3 pacientes (10%): en 2 casos se aisló un coco gram positivo y en el restante un bacilo gram negativo. El cultivo de LCR fue positivo en dos casos (6.6%): en un caso se aisló un Streptococcus pneumoniae y en otro Escherichia coli. El hallazgo de una causa clara de fiebre no descarta la posibilidad de meningitis concomitante. Se encontró una asociación entre la presencia de hemocultivos positivos y la de meningitis, tanto en un caso de neumonía por Streptococcus neumoniae como en una infección urinaria por Escherichia coli (p=0.0022, test exacto de Fisher). Conclusión: los pacientes añosos con SCA y fiebre podrían requerir la realización de punción lumbar como parte de la evaluación inicial, independientemente de encontrarse una causa extrameníngea de la fiebre.

Acute Confusional State (ACS) is a frequent cause for seeking professional help among elderly patients. We evaluated the usefulness of lumbar puncture in patients with acute confusional state and fever, when an evident extrameningeal cause of fever is present. All patients over 50 years of age, from both sexes, with fever and ACS, who were admitted to hospital in a period between June 2005 and November 2006, were included. Patients with a history of HIV infection and patients who had been hospitalized within the previous 72 hours were excluded. Lumbar puncture was performed, and the cerebrospinal fluid (CSF) was analyzed. Thirty patients were included. Twenty of the included patients (66.6%) had a demonstrable extrameningeal fever cause. Six patients (20%) with meningitis were detected. The CSF bacteriologic smear was positive in 3 patients (10%); in two cases a gram positive coccus was identified and in one case a gram negative bacillus. The CSF culture was positive in two patients (6.6%) for Escherichia coli (o and Streptococcus pneumoniae. The finding of a clear cause for fever does not rule out the possibility of meningitis. We found an association between the positive blood cultures and the presence of meningitis, both in a case of pneumococcal pneumonia and in a case of urinary tract infection due to Escherichia coli (p=0.0022, Fisher’s Exact test). We conclude that all elderly patients with ACS and fever may require performing a lumbar puncture as part of the initial assessment, regardless of the finding of a extrameníngeal cause of fever.

Espondilodiscitis: análisis de 19 casos internados en un hospital de tercer nivel / Spondylodiscitis: analiysis of 19 inpatients at a referral hospital in Rosario, Argentina

Introducción: la espondilitis representa un desafío diagnóstico, ya que el dolor lumbar, su principal manifestación clínica, constituyeun motivo de consulta muy frecuente en la práctica cotidiana y carece de especificidad. Por lo tanto, resulta indispensablemantener una elevada sospecha clínica. Objetivo: Analizar las características clínicas, analíticas, microbiológicas e imagenológicas,el tratamiento, la evolución y los factores pronósticos de pacientes internados por espondilodiscitis en el Hospital Provincial delCentenario, desde enero de 2011 a marzo de 2015, excluyéndose los casos postquirúrquicos. Resultados: Se analizaron 19 pacientescon una edad media 48±11 años, 63% varones. Se identificaron como comorbilidades: diabetes (37%), obesidad (16%), etilismo(21%), insuficiencia renal crónica en hemodiálisis (16%), HIV (11%), adicción EV (11%). Los gérmenes más frecuentes fueron losestafilococos (52%). Al ingreso el 94% presentó dolor, 73% fiebre y 36% foco neurológico. La media de tiempo de evolución desíntomas hasta ingreso fue 62±80 días (rango 4-360 días). La velocidad de eritrosedimentación fue elevada en todos los pacientes,y sólo 37% presentaban leucocitosis. La vancomicina fue el antibiótico más utilizado. El 37% de los pacientes presentaba infeccióndiseminada. La mortalidad fue del 26%. Los pacientes que tuvieron un tiempo de evolución al ingreso mayor a 25 días presentaronpeor evolución (colecciones, foco neurológico o muerte) (p<0,05). Conclusiones: en esta serie, la asociación de la consulta tardíacon la mala evolución destaca la importancia de considerar las pautas de alarma en centros de atención primaria para posibilitar undiagnóstico más temprano.

Introduction: Spondylodiscitis represents a diagnostic challenge since the main clinical manifestation, low back pain, is very frequent andnonspecific, and often impedes a timely diagnosis. Clinical suspicion is essential. Objective: to analyze the clinical, analytical, microbiological,and radiological features, as well as outcome and prognostics factors, in patients with spondylodiscitis admitted to the Hospital Provincialdel Centenario (Rosario, Argentina), from January 2011 to March 2015. Postsurgical cases were excluded. Results: Nineteen patients wereincluded. Mean age was 48±11 years, 63% were males. We identified the following comorbid diseases: diabetes (37%), obesity (16%),alcoholism (21%), hemodialysis-dependent chronic kidney disease (16%), HIV (11%), intravenous drug abuse (11%). The most frequentcausative organism was Staphylococcus sp. (52%). Upon admission 94% of patients presented pain, 73% fever, and 36% neurologicalinvolvement. The average time from the onset of symptoms to diagnosis was 62±80 days (range 4-360). The erythrocyte sedimentation ratewas raised in all the patients, and only 37% had leukocytosis. Vancomycin was the most frequently prescribed antibiotic. Disseminatedinfection was present in 37% of patients. The mortality rate was 26%. Patients with a time lag to diagnosis higher than 25 days had worseoutcome (suppurative collections, neurological involvement, or death) compared to those with earlier diagnosis (p <0.05). Conclusions:The association of late consultation with poor outcome in this study emphasizes the importance of educating the general population toencourage attendance to medical centers. Physicians in primary care settings must be trained to identify pain pattern, and incorporateclinical perspectives capable of recognizing a defined syndrome at first contact, in other to achieve a better outcome.Key words: Spondylodiscitis, comorbid conditions, diagnostic delay, outcome.

Enfermedad de Wilson rápidamente evolutiva y con presentación inusual / Wilson’s disease with unusual presentation and rapid evolution

Presentamos el caso de un paciente con enfermedad de Wilson que tuvo un comportamiento poco habitual. Previoa la aparición de las manifestaciones neurológicas, tuvo tos como único síntoma, sospechándose una discinesiarespiratoria como forma de presentación. La forma clínica de su enfermedad fue de tipo neurológico puro y sin evidencias de compromiso hepático. No hubo una respuesta satisfactoria al tratamiento instituido y la evolución fue rápida y fatal en poco tiempo.

We present a case of Wilson’s disease with an unusual course. Before the onset of neurological manifestations, cough was the only symptom, suggesting a respiratory dyskinesia as the form of presentation. The disease took a purely neurological type, without signs of hepatic compromise. There was no response to medical treatment, and the evolution was rapid and fatal.

Recomendación de abandono del tabaquismo en una muestra de adultos de la ciudad de Rosario / Recommendation of Smoking Cessation in an Adult Sample of the City of Rosario

Introducción: El tabaquismo es la principal causa de muerte prevenible en el mundo; pese a ello, muchos médicos no aconsejan a sus pacientes dejar de fumar. Objetivos: Evaluar las características del consumo de tabaco y la frecuencia en la recomendación de su abandono en adultos de la ciudad de Rosario mediante un estudio transversal realizado entre julio y diciembre de 2010. Material y métodos: Encuesta cerrada prefijada realizada mediante muestreo no probabilístico por conveniencia a individuos mayores de edad concurrentes a los seis distritos de la ciudad de Rosario, a los cuales asistían por cuestiones no relacionadas con el cuidado de su salud. Resultados: Se encuestaron 1.217 voluntarios; el 57% fueron mujeres y el 11% trabajaban en ámbitos relacionados con la atención de la salud. La edad promedio fue de 48 años; fumaban el 28% de los encuestados y el 24% eran extabaquistas. La mediana de intentos para dejar de fumar fue menor en extabaquistas (1 vs. 3 veces; p < 0,0001). El 72,5% de los que recibieron la recomendación de dejar de fumar durante el año precedente intentaron hacerlo, mientras que de los que no recibieron consejo lo intentó el 57% (p = 0,003). Se realizó un análisis factorial de correspondencias múltiples y posterior clasificación, que mostró que los tabaquistas que no intentaron dejar de fumar comenzaron a edades mayores y consumían menos cigarrillos diarios. Conclusiones: La calidad de la recomendación de abandonar el hábito de fumar y la autopercepción del riesgo que esta adicción supone son aspectos no jerarquizados en forma sistemática al abordar esta temática. Consideramos que el presente estudio pone de relieve la importancia de estos aspectos, los cuales se deberán profundizar en el futuro para una mejor aproximación a la complejidad del logro del cese del consumo de tabaco.

Backgroung: Smoking is the leading cause of preventable death worldwide; nevertheless, many physicians do not advice to quit smoking. Objectives: The goal of this cross-sectional study was to evaluate the characteristics of tobacco use and the frequency of smoking cessation recommendation in adults in the city of Rosario between July and December 2010. Methods: A closed survey was performed to adults attending the seven districts of the city of Rosario for reasons not related to health care, using a prearranged questionnaire based on non-probability convenience sampling. Results: A total of 1,217 volunteers were surveyed; 57% were women and 11% worked in health care sectors. Mean age was 48 years; 28% were current smokers and 24% were former smokers. The median number of attempts to quit smoking was lower in former smokers (1 vs. 3 times; p < 0.0001). Of those who received advice to quit smoking, 72.5% attempted to do so during the preceding year, while 57% of those not receiving advice tried to quit smoking (p = 0.003). A multiple correspondence factor analysis with subsequent classification showed that current smokers who did not attempt cessation started smoking later in life and smoked fewer cigarettes per day. Conclusions: The quality of the recommendation for smoking cessation and the self-perception of the risk associated with this addiction are aspects that are not systematically taken into account when this topic is raised. We consider that the present study emphasizes the importance of theses aspects, which should undergo further evaluation in the future for a better approach to the complexity of achieving tobacco cessation.

Conocimiento de escalas de evaluación inicial de accidente cerebrovascular por médicos de guardia en tres provincias argentinas / Awareness of initial stoke evaluation scales among emergency room physicians in three argentinian provinces

Introducción: las enfermedades cardiovasculares constituyeron en 2004 la causa más frecuente de muerte en Argentina,duplicando a las neoplasias malignas en su conjunto. El accidente cerebrovascular (ACV) representó el7,5% del total de muertes. La Asociación Americana del Corazón propone el empleo de la escala prehospitalaria delaccidente cerebrovascular de Cincinnati (CPSS) y la escala de evaluación prehospitalaria del ACV de Los Ángeles(LAPSS) para evaluar sujetos con posible ACV.Objetivos: evaluar el conocimiento de estas escalas por médicos de guardia, y su opinión respecto al valor que ellaspodrían tener sobre su práctica.Material y método: estudio prospectivo y observacional encuestando 569 médicos durante diciembre de 2008 amarzo 2009 en distintas ciudades de las provincias de Santa Fe, Entre Ríos y Chaco, Argentina.Resultados: un 32,3% manifestó conocer las escalas, pero solamente 8,4% de ellos pudo enumerar los puntos deCPSS, un 1,9% pudo hacerlo con LAPSS y el 0,7% ambas. Quienes recordaban una o ambas escalas manifestaronsentirse más seguros al evaluar un posible ACV (p= 0,02); ninguno de los que recordaban LAPSS manifestó sentirseinseguro. Quienes se sentían menos seguros fueron los que atribuyeron más beneficios a las escalas (p= 0,0003).Los no especialistas las consideraron más útiles (p= 0,005). El 89% refirió que las escalas beneficiarían su práctica.Conclusiones: ambas escalas fueron consideradas de valor por médicos de guardia para evaluar pacientes con posibleACV. Enfatizamos la necesidad de una mayor difusión de ellas a fin de mejorar el abordaje inicial de estos pacientes.

Introduction: In 2004, the most frequent cause of death in Argentina was cardiovascular disease, which almost duplicated all types of malignant neoplasm. Cerebrovascular disease caused 7.5% of total deaths. The American Heart Association proposes the use of the Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) and Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) toevaluate patients with possible cerebrovascular disease. Objective: To evaluate the awareness of these scales knowledge among doctors working in emergency rooms and prehospitalconsultation, and what are their opinions about the usefulness of the scales.Material and method: Observational and prospective survey of 569 doctors from the Argentinian provinces of Santa Fe,Entre Rios, and Chaco from December 2008 to March 2009. Results: One third (32.3%) of doctors included in the mentioned survey declared to know the scales, although only 8.4% of them could enumerate CPSS points, 1.9% could enumerate LAPSS points and 0.7% remembered both CPSS andLAPSS points. Those who remembered either one or both scales felt safer evaluating a possible stroke (p= 0.02) while and no doctor who remembered LAPSS felt doubtful. Those who felt more hesitant where the doctors who adscribed more benefits to the scales (p= 0.0003). Non specialists considered scales more useful (p= 0.005). Overall, 89% of doctors admitted scales would benefit their practice. Conclusion: Both scales were highly valued by doctors on call in order to diagnose patients with possible stroke. We stress the need of a bigger widespread coverage of these scales in order to improve the initial approach for managing these patients.

Estado nutricional y mortalidad en neumonía de la comunidad / Nutritional status and mortality in community acquired pneumonia

Las neumonías constituyen una causa mayor de morbimortalidad, y entre los factores de riesgo se incluye el estado nutricional. En el presente estudio se analizó la relación entre malnutrición y mortalidad en Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC) y se utilizó la Escala de Evaluación Global Subjetiva (EGS) como método de valoración del estado nutricional de los pacientes con NAC. En este estudio prospectivo observacional se incluyeron en forma consecutiva 98 pacientes con NAC que requirieron hospitalización, de octubre de 2004 a septiembre de 2006. Se registraron características clínicas, bacteriológicas y de laboratorio y se evaluó nutricionalmente a cada paciente utilizando la EGS. El seguimiento se realizó hasta el alta médica, derivación o muerte. La persistencia de tos o fiebre, la presencia de derrame pleural, neoplasias o larga hospitalización se asociaron a peor pronóstico. La mortalidad aumentó proporcionalmente con el grado de desnutrición. Treinta y dos pacientes (32.65%) fueron clasificados como categoría EGS-A; 44 (44.90%) como EGS-B, y 22 (22.45%) como EGS-C. Fallecieron 3 de 32 EGS-A (9.37%), 8 de 44 EGS-B (18.18%) y 10 de 22 EGS-C. El riesgo de muerte fue significativamente mayor en el grupo EGS-C que en el EGS-A; OR = 6.085 (CI95% 1.071- 34.591) p = 0.042. Considerando la muerte como variable de egreso, la categoría EGS-A mostró el mayor valor predictivo negativo (0.906), y EGS-C el mayor valor predictivo positivo (0.455). La EGS realizada al ingreso fue un instrumento útil para identificar el estado nutricional y un buen pronosticador de riesgo de muerte en NAC.

Pneumonias are a major cause of morbidity and mortality and their prognosis depends on many factors including nutritional status. This study analyzed the relationship between malnutrition and the risk of death in Community Acquired Pneumonia (CAP) patients. This is a prospective observational study. The Subjective Global Assessment (SGA) was used as a screening tool to appraise the nutritional status. Ninety-eight patients with CAP requiring hospitalization were included consecutively from October 2004 to September 2006. The clinical, bacteriological and laboratory features were recorded. Patient's nutritional condition was assessed using the SGA. The monitoring was performed until discharge, death or shunt. Persistent cough or fever, the presence of pleural effusion, malignancies or long hospitalization were associated with worse prognosis. Mortality increased in proportion to the degree of malnutrition. Thirty two CAP patients (32.65%) were classified as SGA-category A; 44 (44.90%) as SGA-B, and 22 (22.45%) as SGA-C. Pneumonia resulted in death in 3/32 SGA-A (9.37%), 8/44 SGA-B (18.18%) and 10/ 22 SGA-C patients. SGA-C patients showed significantly higher odds ratios for death in comparison to SGA-A patients (OR = 6.085, CI95%: 1.071-34.591; p = 0.042). Considering death as the outcome variable, SGA-A class had the highest negative predictive value (0.906), while SGA-C class showed the highest positive predictive value (0.455). These results link the nutritional status to the NAC evolution prognostic. SGA provides a simple estimation of the nutritional status and it is a good predictor of the risk of death in CAP patients.

Por qué ser médico hoy: puentes entre la formación y la práctica de la medicina

Contenido: Más allá del arte de curar. El desafío de formarse como médico. Formación de un espíritu científico. Carta a un joven estudiante de medicina. Entre la evidencia y la narrativa. Medicina, "edad de oro" y después... Reflexiones sobre el ser médico. ¿Tratamiento de algo o tratamiento de alguien?. Escuchar. El médico: ¿operario o artesano de la salud?. Recuperar el humanismo. Los territorios ignotos de nuestra mente. Vocación en el siglo XXI. Luces y sombras de una decisión crucial. Los cambios en el ejercicio de la medicina, su influencia en la profesión médica y en el cuidado de la salud. Una apasionante decisión...

Hemoperitoneo secundario a la rotura espontánea de la vena mesentérica / Abdominal bleeding due to spontaneous mesenteric vein rupture

La cirrosis hepática es la principal causa de hipertensión portal y se asocia con el desarrollo de venas esplácnicas varicosas. La rotura de várices intraabdominales es una causa rara de hemoperitoneo. Se presenta el caso de hemoperitoneo espontáneo por rotura de vena mesentérica superior varicosa. Caso clínico: varón de 43 años con antecedentes de cirrosis alcohólica (estadio C de Child-Pugh) y múltiples internaciones por hemorragia digestiva variceal. Consulta por episodios sincopales y distensión abdominal. Al examen físico se presento: vigil, orientado, hipotenso, con tilt test positivo, distensión abdominal, estigmas cutáneos de hepatopatía crónica. Laboratorio: anemia, plaquetopenia, rolongación de los tiempos de coagulación. TAC de abdomen: líquido libre en cavidad peritoneal. Laparotomía exploradora: se extraen tres litros de sangre de cavidad abdominal. Se visualiza vena mesentérica superior varicosa con una zona en forma de pezón que muestra punto de sangrado en jet, intermitente. No se evidenció daño de otro órgano. Se procedió a la rafia de la lesión lográndose hemostasia. El paciente evolucionó favorablemente abandonando el hospital 10 días después del ingreso. Objetivo: presentar un paciente con una causa poco común de hemoperitoneo y remarcar la buena evolución, ya que este tipo de patología suele tener alta mortalidad.

Hepatic cirrhosis is the leading cause of portal hypertension and is usually associated with the development of splacnic varices. Variceal intraabdominal rupture is a rare cause of hemoperitoneum. A case of spontaneous mesenteric vein rupture is reported. Clinical case: 43 year old man with hepatic cirrhosis (Child-Pugh C stage) and previous bleeding of esophageal varices, admitted to hospital because of orthostatic hypotension episodes (positive tilt test) and abdominal distention. Laboratory: anemia, low platelet count and abnormal coagulation tests. CT scan showed abdominal fluid. Exploratory laparotomy was performed and 3 liters of blood were found into the abdominal cavity. The mesenteric vein had a ruptured variceal dilatation with intermitent jet bleeding. No organ abnormalities were found. Repair of the dilated vein was performed. The patient evolved well and was dismissed from hospital ten days after admittance. Objective: To present a case in which a rare cause of intraabdominal bleeding, usually associated with high mortality rate, is follawed by a good clinical evolution.

Insuficiencia cardiaca secundaria a hipoparatiroidismo: una presentacion inusual / Cardiac failure secondary to hypoparathyroidism: an unusual presentation

Se comunica el caso de un paciente de 37 años con insuficiencia cardíaca e hipocalcemia. Presentaba antecedente de tiroidectomía e hipoparatiroidismo postquirúrgico ocho años antes. El cuadro de fallo ventricular respondió rápida y completamente a la terapia sustitutiva. La insuficiencia cardíaca secundaria a hipoparatiroidismo es una entidad de buen pronóstico si se realiza tratamiento adecuado en forma temprana por lo que es necesario tenerla en cuenta como causa de fallo cardíaco cuando existe el antecedente de cirurgía de cuello. Se discuten los mecanismos fisiopatogénicos que justifican la disfunción miocárdica hipocalcémica.